ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14301

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุม เรื่องโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 10-05-2553 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 12-05-2553 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พญ.เบญจวรรณ 2. นางเพชรา 3. นางนราภร

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน