ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14307

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ไปวัดพระแม่ลูกประคำ ข้างโลตัสสัตหีบ มีอุปกรณ์ด้วย

เพื่อ --ไปออกหน่วยตรวจฟันประกวดผู้สูงอายุดีเด่น มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 12-05-2553 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 14-05-2553 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทพญ.ฮาญารี ดาราฉาย 2. นางวริศรา เครือขวัญ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน