ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14313

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ตำบลพลูตาหลวง

เพื่อ --ออกชุมชน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 14-05-2553 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 21-05-2553 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาง ศรีประไพ โพนิล 2. นาง บุษบา กันแก้ว 3. นามาลินี บำรุงเมือง

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน