ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14316

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ต. หนองปริอ บ้านบึง

เพื่อ --ส่งผู้สูงอายุ และรับผู้ฉีดวัคซีน มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 16-05-2553 เวลา 04.30 ถึงวันที่ 18-05-2553 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางรัตนา สุขโข 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน