ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14317

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ต. หนองปริอ บ้านบึง

เพื่อ --รับผู้สูงอายุ และรับผู้ฉีดวัคซีน มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 16-05-2553 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 19-05-2553 เวลา 21.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางรัตนา สุขโข 2. นางนัธทรี นิติสุข 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน