ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14323

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมพบส หัวหน้าฝ่าย มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 19-05-2553 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 21-05-0053 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ภญ.ฉัตรกุล มณีพรหม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน