ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14335

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนธัมมศิริศึกษา

เพื่อ --ตรวจสุขภาพช่องปาก มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 25-05-2553 เวลา 08.20 ถึงวันที่ 01-06-2553 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวรินทร นาคนิยม 2. นางสาวฐาปนี อภิเดชากิตติ์ 3. นางสาวณัฐธนวรรณ สระพากร

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน