ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14338

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านขลอด

เพื่อ --ตรวจสุขภาพช่องปากเด็กประถม + เครื่องมือ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 26-05-2553 เวลา 08.2 ถึงวันที่ 02-06-2553 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฐาปนี อภิเดชากิตติ์ 2. นางสาวณัฐวรรณ สาระพากร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00124 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน