ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14359

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-ม.8 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --เตรียมชุมชนเพื่อประเมินสายใยรัก มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 27-05-2553 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 03-06-2553 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศรีประไพ โพธินิล 2. วาสนา คำแก้ว 3. สุชารี ยมกาล

4. 5.

พนักงานขับรถ

00124 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน