ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14386

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.เกาะสีชัง

เพื่อ --ตรวจประเมิน HNQA มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 07-06-2553 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 00-00-0000 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เภสัช 1 2. ทันตะ 1 3. PCU พลู ฯ

4. OR 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน