ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14389

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สวนนงนุช

เพื่อ --จัดประชุมวิชาการ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 08-06-2553 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 10-06-2553 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทพญ.ทรงลักษณ์ ธนะมูล 2. นางสุกานดา สุวรรณฤทธิ์ 3. นางสาวฐาปนี อภิเดชากิตติ์

4. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน