ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14397

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์อนามัยที่ 3 ชลบุรี

เพื่อ --รับวิทยากรเพื่ออบรมครูที่สวนนงนุช มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 08-06-2553 เวลา 06.30 ถึงวันที่ 09-06-2553 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน