ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14398

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ระยอง

เพื่อ --ประชุมคุณภาพการพยาบาลเขต 9 มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 09-06-2553 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 14-06-2553 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสมหมาย สมบุญ 2. นางพิมล เทพเสถียร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน