ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14405

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ 10 ต.บางเสร่ อ.สัตหีบ

เพื่อ --เยี่ยมบ้านผู้ป่วยที่ได้รับผลกระทบจากเหตุรุนแรงทางการเมือง มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 09-06-2553 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 10-06-2553 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอิงอร แก้วแหวน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน