ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14430

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศพด.นาจอมเทียน ชุมพล บางเสร่ เกล็ดแก้ว เขาคันธมาทน์ เขาชีจรรย์ แสมสาร ค่ายเจษ

เพื่อ --ประสานงานโครงการประกวดแปรงฟันเด็กเล็กระดับจังหวัด มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 17-06-2553 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 18-06-2553 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทพญ.ทรงลักษณ์ ธนะมูล 2. สุกานดา สุวรรณฤทธิ์ 3. ณัฐนวรรณ สาระพากร

4. ฐาปณี อภิเดชากิติ์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน