ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14432

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมวิชาการ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 18-06-2553 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 28-06-2553 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางนวลจันทร์ น้อยจีน 2. น.ส. สุภารัตน์ ไชยหาญ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน