ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14440

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1-8พลูตาหลวง

เพื่อ --อนามัยโรงเรียน/เยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 18-06-2553 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 23-06-2553 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุพัณณดา ช้างจันทร์ 2. มาลินี บำรุงเมือง 3. วันเพ็ญ เอี่ยมละมัย

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน