ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14479

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สอ.บางเสร่

เพื่อ --ประเมินความพึงพอใจ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 01-07-2553 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 07-07-2553 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. รัตนา สุขโข 2. ณัฐรดา สวัสดิสิงห์ 3. สุรี

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน