ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14489

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --เจาะเลือด+เยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 01-07-2553 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 07-07-2553 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุชารี ยมกาล 2. สุพัณณดา ช้างจันทร์ 3. มาลินี บำรุงเมือง

4. วาสนา คำแก้ว 5. จิตสุภา ไสยจิตร์

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน