ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14496

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพศ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งผู้ป่วย มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 01-07-2553 เวลา 08.50 ถึงวันที่ 25-06-2553 เวลา 11.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ด.ช.อิทธิพัทธ์ จันทร์เหมือน 2. นางปิยนุช พงษ์เหงี่ยม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน