ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14500

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) กม.1

เพื่อ --เยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 02-07-2553 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 05-07-2553 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเดือนฉาย รักโนรถ 2. นางขนิษฐา สีหะวงษ์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน