ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14515

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.ร.ไมค์การ์เด้นท์ร พัทยา

เพื่อ --ร่วมประชุมโครงการเสริมสร้างพลังใจ พลังชุมชน เพื่อลดปัญหาสุขภาพ มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 06-07-2553 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 07-07-2553 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอริสรา โตคีรี 2. นางขนิษฐา สีหะวงษ์ 3. นางสุชารี ยมกาล

4. อสม. พลูตาหลวง 8 คน 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน