ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14523

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลวัดญาณสังวราราม

เพื่อ --ขนของที่จำเป็นงานผ่าตัดขอใช้รถปิ๊กอัพ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 07-07-2553 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 09-07-2553 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสมถวิล ทาหอม 2. นางนันทวัน ธาตุทองเหลือง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน