ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14527

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศพด.หลวงปู่อี๋ ทร.8 บ้านรักษ์

เพื่อ --ไปตรวจฟันเด็กนักเรียน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 08-07-2553 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 22-07-2553 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุกานดา สุวรรณฤทธิ์ 2. น.ส.ณัฐธนวรรณ สาระพากร 3. น.ส.ฐาปนี อภิเดชากิตติ์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน