ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14534

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-ม.8 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --ตรวจสุขภาพนักเรียน มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 09-07-2553 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 15-07-2553 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศรีประไพ โพธินิล 2. จิตสุภา ไสยจิตร์ 3. มาลินี บำรุงเมือง

4. สุชารี ยมกาล 5. วันเพ็ญ เอี่ยมละมัย

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน