ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14546

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมประชุมวิชาการ การดูแลทารกแรกเกิด มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 12-07-2553 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 19-07-2553 เวลา 18.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จนท.PCUพลูฯ 7 คน 2. จนท.LR.5 คน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน