เลขที่ขอ
14555
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
โรงพยาบาลชลบุรี
เพื่อ
--ร่วมประชุมวิชาการโครงการพัฒนาเครือข่ายป้องกันและควบคุมโรควัณโรคปี 2553 " การดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคแน
มีคนนั่ง
2
คน
ในวันที่
ี่
16-07-2553
เวลา
12.00
ถึงวันที่
21-07-2553
เวลา
17.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นพ.อภิญญา วงศ์แก้ว 2.
นางกาญจนา ศาลาน้อย 3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
