ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14567

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.วัดญาณสังวราราม

เพื่อ --ส่งต่อผู้ป่วยไปผ่าตัด มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 19-07-2553 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 20-07-2553 เวลา 10.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จนท.ห้องผ่าตัด6คน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน