ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14577

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลวัดญาณฯ

เพื่อ --ส่งผู้ป่วยไปทำผ่าตัดทำหมันหลังคลอด มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 28-07-2553 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 29-07-2553 เวลา 10.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ผู้ป่วย 2. นางสมถวิล ทาหอม 3. นางสาวอัจฉรา วัชราสิน

4. นางเพ็ญประภา คงรัตน์ 5. นางขนิษฐา พุ่มอ่ำ

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน