ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14602

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.พ.วัดญาณฯ

เพื่อ - ส่งผู้ป่วยไปทำผ่าตัดทำหมันหลังคลอด-รับ มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 30-07-2553 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 02-08-2553 เวลา 10.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ผู้ป่วย 2. นางสมถวิล ทาหอม และทีม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน