ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14604

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านอำเภอ

เพื่อ --ออกให้บริการเคลือบหลุมร่องฟัน + อุปกรณ์ (เคลื่อนย้ายเครื่องมือ) มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 30-07-2553 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 03-07-2553 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวรินทร นาคนิยม 2. นางพรศิริ พัฒนมณี 3. นางปิยมาศ จรัญญา

4. นางสาวฐาปนี อภิเดชากิตติ์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน