ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14605

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.พานทอง

เพื่อ --ประชุม best practice HNQA มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 02-08-2553 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 03-08-2553 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา 2. เพชรา 3. สมหมาย

4. ฐานิตา 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน