ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14606

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ต.บางเสร่

เพื่อ --ประชุมทีมสูงอายุ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 02-08-2553 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 03-08-2553 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาง สมจิตร เหมบุตร 2. นาง วรรณลิน นิลรัตน์ 3. นาง นัธทรี นิติสุข

4. นาง พิกุล แสนสุข 5. นาง ประไพ ช่วยทอง

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน