ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14611

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สถานีอนามัยโค้งวันเพ็ญ

เพื่อ --เคลือบหลุมร่องฟันเด็กนักเรียนพร้อมอุปกรณ์ทำฟัน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 04-08-2553 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 11-08-2553 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางปิยมาศ จรัญญา 2. นางสุจิตรา โปร่งพรมมา 3. นางสาวฐาปนี อภิเดชากิตติ์

4. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน