ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14616

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.บ้านนา, ชมรมผู้สูงอายุเทศบาลเมืองสัตหีบ

เพื่อ --ตรวจสุขภาพนักเรียน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 06-08-2553 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 09-08-2553 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเดือนนภา อินยิ้ม 2. นางเดือนฉาย รัตโนสถ 3. นางมณฑาทิพย์ สังชา

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน