ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14653

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ห้องประชุมแก้วเจ้าจอม อบจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมเครือข่ายการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 17-08-2553 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 20-08-2553 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.สุภารัตน์ ไชยหาญ 2. นางศศินันทน์ สวนสวรรค์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน