ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14656

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรม เดอะ ซายด์ พัทยา อ.บางละมุง จ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมประชุมเชิงปฏิบัติการ การดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี ผู้ป่วยเอดส์และวัณโรค มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 18-08-2553 เวลา 08.45 ถึงวันที่ 01-08-2553 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.อภิญญา วงศ์แก้ว 2. นางกาญจนา ศาลาน้อย 3. นางนวลจันทร์ สวัสดีมี

4. ภญ.ธนิษฐา นาประสิทธิ์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน