ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14661

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนสัตหีบ สาขา1 + โรงเรียนบำรุงศิษย์ศึกษา(ตรวจฟันเด็ก อนุบาล 2 คน)

เพื่อ --ออกให้บริการเคลือบหลุมร่องฟัน + เครื่องมือ ( และรับเครื่องมือกลับมา ที่โรงพยาบาล) มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 18-08-2553 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 25-08-2553 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวรินทร นาคนิยม 2. นางปิยมาศ จรัญญา 3. นางพรศิริ พัฒนมณี

4. นางสาวฐาปนี อภิเดชากิตติ์ 5. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน