ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14662

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนชุมชนบ้านบางเสร่

เพื่อ --ออกให้บริการเคลือบหลุมร่องฟัน + (ขนย้ายเครื่องมือออกไปติดตั้งที่โรงเรียน) มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 18-08-2553 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 30-08-2553 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุนีย์รัตน์ วิภาพรรณ 2. นางวรินทร นาคนิยม 3. นางปิยมาศ จรัญญา

4. นางสาวฐาปนี อภิเดชากิตติ์ 5. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน