ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14674

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ต.สัตหีบ

เพื่อ --ประสานงานผู้สูงอายุ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 25-08-2553 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 26-08-2553 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาง สมจิตร เหมบุตร 2. นางรัตนา สุขโข 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน