ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14678

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ซอยสัตหีบสุขุมวิท 81(ซอยจามจุรี)

เพื่อ --ออกหน่วยเทศบาลเมืองสัตหีบเคลื่อนที่ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 27-08-2553 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 30-08-2553 เวลา 20.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา บุญรอดรักษ์ 2. พจนีย์ กล่อมกุล 3. ชัยพร กุลบ่าง (พขร)

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน