ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14715

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.พ.วัดญาณฯ

เพื่อ -ส่งผู้ป่วยไปทำผ่าตัดทำหมันหลังคลอด-รับ มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 02-09-2553 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 03-09-2553 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ผู้ป่วย 2. ทีมพยาบาลห้องผ่าตัด 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน