ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14775

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-ม.8 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --เจาะเลือด+เยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 09-09-2553 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 15-09-2553 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. บุษบา กันแก้ว 2. มาลินี บำรุงเมือง 3. จิตสุภา ไสยจิตร์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน