ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14789

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --เยี่ยมแหล่ง มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 13-09-2553 เวลา 17.00 ถึงวันที่ 16-09-2553 เวลา 21.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. บุษบา กันแก้ว 2. สุชารี ยมกาล 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน