ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14796

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบำรุงศิษย์

เพื่อ --ออกให้บริการเคลือบหลุมร่องฟัน + อุปกรณ์ (เคลื่อนย้ายเครื่องมือนำกลับมาเก็บที่โรงพยาบาล) มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 14-09-2553 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 27-09-2553 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวรินทร นาคนิยม 2. นางพรศิริ พัฒนมณี 3. นางวราภรณ์ พุ่มพวง

4. นางปิยมาศ จรัญญา 5. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน