ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14832

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ตลาดสัตหีบ

เพื่อ --ตรวจประเมินมาตรฐานร้านอาหาร,แผงลอย มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 24-09-2553 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 27-09-2553 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุรี ยวงลำใยและทีม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน