ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14834

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง

เพื่อ --ร่วมงานเลี้ยงเกษียณอายุราชการ นพ.ประสิทธิ์ มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 24-09-2553 เวลา 17.00 ถึงวันที่ 30-09-2553 เวลา 22.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน