ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14852

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมชลอินเตอร์ ชลบุรี

เพื่อ --รับประกาศนียบัตรรางวัลผลงานวิจัยเต็มรูปแบบดีเด่น จากสสจ. มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 28-09-2553 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 30-09-2553 เวลา 11.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา 2. นราพร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน