ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14867

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --งานเลี้ยงส่งเจ้าหน้าที่เเกบียนอายุราชการ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 01-10-2553 เวลา 17.00 ถึงวันที่ 01-10-2553 เวลา 22.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเพชรา คำแย้ม 2. นายจำลอง พุ่มอ่ำ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน