ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 14881

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )

เพื่อ -- มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 05-10-2553 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 25-09-2553 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางพชรพร ชำนาญวาด 2. นางสงบ สิงคเสลิด 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน